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Formulaire d’inscription – Portes ouvertes NxtG PHYSIO x Zeus Triathlon

Registration form – NxtG PHYSIO x Zeus Triathlon Open House

NxtG PHYSIO vous offre la possibilité de profiter d’une séance gratuite de 15 minutes avec un(e) physiothérapeute ou massothérapeute afin d’évaluer une blessure ou votre condition lors de la porte ouverte à notre clinique de HOMA, le 20 février prochain.

Nous vous invitons à remplir ce formulaire pour garantir votre place et de séléctionner une plage horaire dans le Excel ci-dessous.
Les places sont limitées à 36 inscriptions.

NxtG PHYSIO is offering you the opportunity to enjoy a free 15-minute session with a physiotherapist or massage therapist to assess an injury or your condition during the Open House at our HOMA clinic on February 20.

We invite you to complete this form to secure your spot and select a time slot in the Excel file below.

Spaces are limited to 36 registrations.

Informations de base/Basic information

Prénom/First name

Nom/Last name

Courriel/E-mail

Type de traitement désiré/Type of treatment requested

Veuillez en sélectionner qu'un seul./ Please select only one.

Type de traitement désiré/Type of treatment requested

Physiothérapie/physiotherapy

Massothérapie/Massage therapy

Contexte de la consultation/Reason for the consultation

Quelle est la raison principale de votre consultation ?/What is the main reason for your consultation?

Quelle région du corps est concernée ?/Which area of the body is affected?

Confirmation de participation/Participation confirmation

Je confirme que je serai présent(e) aux portes ouvertes de NxtG PHYSIO le 20 février, à l’heure choisie dans l'Excel ci-dessus, et que je me présenterai pour une séance gratuite de 15 minutes en physiothérapie ou en massothérapie avec NxtG PHYSIO. En confirmant votre participation, vous acceptez de recevoir des communications de la part de NxtG PHYSIO. / I confirm that I will attend the NxtG PHYSIO Open House on February 20, at the time selected in the Exel above, and that I will present myself for a free 15-minute physiotherapy or massage therapy session with NxtG PHYSIO. By entering the contest, you agree to receive communications from NxtG PHYSIO.