Formulaire d’inscription – traitements gratuits de 15 minutes | NxtG PHYSIO

Je confirme que je serai présent(e) à l’événement de L'Usine Longueuil le 7 février prochain et que je me présenterai pour une séance gratuite de 15 minutes en physiothérapie ou en massothérapie avec NxtG PHYSIO. En confirmant votre participation, vous acceptez de recevoir des communications de la part de NxtG PHYSIO. / I confirm that I will be present at the L’Usine Longueuil event on February 7 and that I will attend my free 15-minute physiotherapy or massage therapy session with NxtG PHYSIO. By entering the contest, you agree to receive communications from NxtG PHYSIO.

Formulaire d’inscription – traitements gratuits de 15 minutes | NxtG PHYSIO

Registration form – free 15-minute treatments | NxtG Physio

Informations de base/Basic information

Prénom/First name

Nom/Last name

Courriel/E-mail

Contexte de la consultation/Reason for the consultation

Quelle est la raison principale de votre consultation ?/What is the main reason for your consultation?

Quelle région du corps est concernée ?/Which area of the body is affected?

Confirmation de participation/Participation confirmation