Formulaire de Pré-consultation pour le Service de Plan Alimentaire Personnalisé

Nous vous remercions de prendre le temps de remplir ce formulaire. Les informations recueillies nous seront précieuses pour adapter notre approche à vos besoins spécifiques et pour vous offrir une expérience optimale. N'hésitez pas à ajouter tout commentaire ou question supplémentaire à la fin de ce formulaire.

Au plaisir de vous accompagner dans l'optimisation de votre alimentation.

Nom complet

Âge

Sexe

Expérience en nutrition

Choisissez l'option qui décrit le mieux votre expérience passée avec la nutrition :

Expérience en nutrition

Je n'ai jamais suivi de régime ni comptabilisé mon apport énergétique.

J'ai déjà suivi une diète sans calculer mon apport énergétique.

J'ai suivi un plan alimentaire basé sur l'intuition.

J'ai suivi un plan alimentaire avec un objectif calorique approximatif.

J'ai suivi rigoureusement un plan alimentaire avec des objectifs précis de calories et macronutriments.

J'ai suivi un plan alimentaire spécifique pour optimiser mes performances sportives.

Antécédents de troubles alimentaires

Objectifs principaux

Vous pouvez choisir plusieurs options.

Objectifs principaux

Amélioration de la santé générale

Style de vie équilibré

Prise de masse musculaire

Perte de gras

Amélioration des performances sportives

Autres

Si autres, spécifiez :

Défis pour suivre un plan alimentaire

Décrivez les principaux défis qui pourraient affecter votre adhérence à un plan alimentaire, comme le travail, la gestion de la famille, le stress, etc.

Fréquence des repas consommés hors du domicile, non préparés par vous-même

Indiquez combien de fois par semaine vous consommez des repas que vous n'avez pas préparés vous-même. Cela inclut les repas au restaurant ou tout autre prêt-à-manger acheté à l'épicerie ou ailleurs. Cette information est essentielle pour adapter votre plan de repas personnalisé à votre rythme de vie et à vos habitudes alimentaires.

Médicaments actuels

Listez les médicaments que vous prenez régulièrement.

Fréquence des séances d'entraînement par semaine

Détaillez les types d'activités physiques et leur fréquence.

Participation à des sports organisés par semaine

Indiquez les types de sports et leur fréquence.

Nombre de pas par jour en moyenne

Moins de 5 000

5 000 à 10 000

Plus de 10 000

Restrictions alimentaires

Notez ici toute allergie, intolérance ou restriction alimentaire spécifique.

Niveau de motivation pour changer votre alimentation

Sur une échelle de 1 à 10, à quel point êtes-vous prêt(e) à apporter des changements ou des ajustements à votre alimentation et style de vie afin d'atteindre vos objectifs?

Comment avez-vous entendu parler du service de plan alimentaire chez Nxt Generation Physio (cochez) ?

Ami(e)/Famille

Réseaux sociaux

Recherche internet

Professionnel de la santé

Autres

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Nom complet

Âge

Sexe

Expérience en nutrition

Antécédents de troubles alimentaires

Objectifs principaux

Si autres, spécifiez :

Défis pour suivre un plan alimentaire

Fréquence des repas consommés hors du domicile, non préparés par vous-même

Médicaments actuels

Fréquence des séances d'entraînement par semaine

Participation à des sports organisés par semaine

Nombre de pas par jour en moyenne

Restrictions alimentaires

Niveau de motivation pour changer votre alimentation

Comment avez-vous entendu parler du service de plan alimentaire chez Nxt Generation Physio (cochez) ?

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