Form cover
Page 1 sur 1

Formulaire de préparation au positionnement sur vélo (bikefit)

Nous vous remercions de prendre le temps de remplir ce formulaire. Les informations recueillies nous seront précieuses pour adapter notre approche à vos besoins spécifiques et pour vous offrir une expérience optimale. N'hésitez pas à ajouter tout commentaire ou question supplémentaire à la fin de ce formulaire.

Au plaisir de vous accompagner dans l'optimisation de votre positionnement sur vélo pour une performance améliorée et un confort accru.

Nom complet

Âge

Sexe

Blessures ou douleurs antérieures :

Veuillez détailler toute blessure ou douleur antérieure que vous avez expérimentée, qu'elle soit liée au cyclisme ou à d'autres activités. Indiquez la nature de la blessure, la date d'occurrence et les mesures prises pour la traiter.

Blessures ou douleurs actuelles

Avez-vous actuellement des blessures ou ressentez-vous des douleurs spécifiques lors de la pratique du vélo ou d'autres activités ? Merci de préciser la localisation, l'intensité, et les circonstances atténuantes ou aggravantes de ces douleurs.

Conditions Médicales et Médicaments

Listez toutes conditions médicales existantes, y compris celles qui ne semblent pas directement liées au cyclisme. Incluez également toute médication que vous prenez régulièrement, en précisant le nom du médicament, la dose et la raison de sa prescription.

Hospitalisations et Chirurgies

Avez-vous été hospitalisé(e) ou avez-vous subi des interventions chirurgicales dans le passé ? Si oui, veuillez fournir des détails sur la nature de l'hospitalisation ou de la chirurgie, la date, et la manière dont cela a affecté votre activité physique.

Type de vélo

Utilisation (cochez)

Utilisation (cochez)

Marque, modèle et année de fabrication du vélo

Nombre d’années d’expérience à vélo

Volume par semaine en haute saison (km/semaine)

Raison pour laquelle vous voulez vous faire positionner sur votre vélo (décrivez)

Avez-vous déjà fait faire des modifications sur votre vélo ?

Si oui, combien de fois et par quel type de professionnel?

Avez-vous fait changer des pièces sur le vélo?

Si oui, laquelle ou lesquelles?

Avez-vous récemment changé vos habitudes d’entrainements et/ou augmenté votre volume d’entrainement?

Avez-vous chuté avec le vélo actuel?

Si oui, quand?

Comment avez-vous entendu parler des positionnements sur vélo ici chez Nxt Generation Physio (cochez) ?

Comment avez-vous entendu parler des positionnements sur vélo ici chez Nxt Generation Physio (cochez) ?

Commentaires