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Formulaire – Témoignage client NxtG PHYSIO

Client testimonial form – NxtG Physio

Informations personnelles/Personal information

Prénom/First name:

Nom/Last name:

Courriel/E-mail:

Votre expérience à la clinique/Your experience at the clinic

Quel service avez-vous reçu à la clinique ?/Which service did you receive at the clinic?

Quel service avez-vous reçu à la clinique ?/Which service did you receive at the clinic?

Autre (précisez)/Other (please specify)

Quelle problématique a été traitée ?/What issue was treated?

Nom de votre ou vos thérapeute(s)/Name of your therapist(s)

Format du témoignage/Testimonial format

Quel type de témoignage vous intéresse ?/What type of testimonial are you interested in?

Quel type de témoignage vous intéresse ?/What type of testimonial are you interested in?

Disponibilités pour un tournage/Availability for filming

Note importante: Tous les tournages auront lieu à la clinique de Saint-Henri, située au 4800 rue Saint-Ambroise, du lundi au vendredi, entre 9 h et 17 h./ Important note: All filming will take place at the Saint-Henri clinic, located at 4800 Saint-Ambroise Street, Monday to Friday, between 9 a.m. and 5 p.m.

Quelles sont vos disponibilités en février et mars pour un tournage ?/What is your availability in February and March for a filming session?

Quelles sont vos disponibilités en février et mars pour un tournage ?/What is your availability in February and March for a filming session?
A
B
C
D
E

Plage horaire possible/Available time slot:

Plage horaire possible/Available time slot:
A
B
C

Vous pouvez précisez des dates au besoin./You may specify dates if needed.

Consentement – Entente de libre droit d’utilisation de contenu / Consent – Content usage release agreement

En soumettant ce formulaire, je confirme que/By submitting this form, I confirm that:

1. Autorisation et objet/Authorization and purpose
J’autorise (incluant l’ensemble de ses cliniques : Saint-Henri, Griffintown / Montréal, HOMA et Laval) à utiliser, à des fins , les photos et/ou vidéos dans lesquelles j’apparais et qui sont captées avec mon consentement dans le cadre des activités de la clinique.
I authorize (including all its clinics: Saint-Henri, Griffintown / Montréal, HOMA, and Laval) to use, for promotional and communication purposes, the photos and/or videos in which I appear and that are captured with my consent as part of the clinic’s activities.
2. Droits d’utilisation/Usage rights
Je cède à titre à NxtG Physio les droits suivants/I grant NxtG Physio, free of charge, the following rights :
- Utiliser, reproduire, diffuser, modifier et adapter les contenus captés
- Diffuser ces contenus sur tous les supports et plateformes (site web, réseaux sociaux, infolettres, affichage interne ou externe, publicités numériques ou imprimées)
- Utilisation sans limite de durée et sans restriction géographique
- To use, reproduce, publish, modify, and adapt the captured content
- To distribute this content on all media and platforms (website, social media, newsletters, internal or external displays, digital or print advertising)
- To use the content without time limitation and without geographic restriction
3. Engagements et conditions/Commitments and conditions
Je confirme :
- Avoir donné mon consentement libre et éclairé pour la captation de ces contenus
- Renoncer à toute réclamation financière liée à leur utilisation
- Comprendre que mon prénom et/ou mon nom peuvent être mentionnés, sauf avis contraire écrit
- Have given my free and informed consent for the capture of this content
- Waive any financial claim related to its use
- Understand that my first name and/or last name may be mentioned, unless I provide written notice to the contrary

De son côté, s’engage à/For its part, NxtG Physio agrees to:

- Utiliser les contenus dans un contexte respectueux et professionnel
- Ne pas céder les droits à des tiers sans mon consentement écrit
- Use the content in a respectful and professional manner
- Not transfer the rights to third parties without my written consent
4. Révocation/Revocation

Je comprends que je peux demander le retrait de contenus spécifiques en envoyant une demande écrite à NxtG Physio.
Les publications futures seront retirées dans un délai raisonnable, sans obligation de retirer les contenus déjà diffusés.

I understand that I may request the removal of specific content by submitting a written request to NxtG Physio.

Future publications will be removed within a reasonable timeframe, without any obligation to remove content already published.

Consentement